尊敬的[接收方名称]：
我叫[申请人姓名]，今年[年龄]岁，家住[详细地址]。最近，我在[医院名称]被诊断为患有[具体疾病名称]。由于病情严重，需要长期治疗和药物支持，这给我的家庭带来了巨大的经济负担。
据医生介绍，治疗此病所需的费用预计为[具体金额]元，而我的家庭经济条件十分有限，难以承担如此高昂的治疗费用。为了能够及时接受治疗，避免病情进一步恶化，特此向您提出申请，希望能够得到一定的医疗救助金，以减轻家庭的经济压力，使我能够专心治病，早日康复。
在此，我承诺，如果获得资助，将严格按照规定使用资金，并对资助给予充分的尊重与感谢。希望您能理解我的困境，给予帮助和支持。感谢您在百忙之中审阅我的申请，期待您的积极回复。
此致
敬礼！
申请人：[申请人姓名]
日期：[申请日期]
请根据实际情况填写上述[ ]中的信息。
标签： 大病医疗救助申请书
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